Qué es Auge o Ges?

Fue nuestra mayor meta por años!
Es el mayor logro que hemos conseguido!
Es lo que necesitábamos y merecíamos!

Qué es el GES?

El GES es un régimen de Garantías Explícitas en Salud (antes llamado AUGE, Acceso Universal a Garantías de Salud) que comenzó a regir el año 2007 para dar respuesta a los problemas de salud que representan la mayor carga de enfermedad en el país, y opera para los beneficiarios y afiliados de los Sistemas de Salud de FONASA e Isapres.

El GES se estructura a través de decretos del Ministerio de Salud, y el Lupus comenzó a operar el 1 de julio de 2013 con el decreto que lo incluía dictado en febrero de ese año, quedando como el problema de salud número 78 de un total de 80 cubiertos hasta hoy.

El GES es un sistema de cobertura de ciertos problemas de salud para dotarlos de garantías de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad, por lo que todas las personas que estén en esa condición de acceso al GES pueden hacer valer sus garantías como derechos.

Qué beneficios trae el GES?

Contar con el GES significa, entre otras cosas, estar protegido en la enfermedad!

Esto tiene especial importancia con la garantía de protección financiera para enfermedades crónicas como el Lupus, ya que es de un costo elevado por todo el amplio espectro de situaciones que puede pasar un paciente.
Antes del GES, un paciente “leve” podía gastar desde $40.000 solamente por la Hidroxicloroquina, y hoy pagará no más de $3.320 por su medicamento y otras prestaciones. Asimismo, un paciente “grave”, usando Hidroxicloroquina, Micofelonato y otros medicamentos, podía gasta desde los $250.000 y hoy no pagará más allá de $23.180.

Lamentablemente las personas que tienen Lupus Eritematoso Sistémico que son beneficiarios de las FFAA no cuentan con GES, y tampoco los pacientes de Lupus Eritematoso Discoide o Cutáneo, para quienes ponemos a disposición nuestro Convenio de Importación de Medicamentos.

Qué son las canastas en el GES?

Las canastas son las prestaciones que están garantizadas y se reciben por el GES para un problema de salud determinado.
Las canastas pueden estar compuestas de distintas prestaciones: medicamentos, consultas, exámenes, hospitalización o más. Se pagan en la medida que se usen, sea de forma parcial o total.

Existen canastas de prestaciones periódicas y mensuales, y otras eventuales que solamente se usarán en ciertas situaciones de gravedad.

La canasta de tratamiento mensual que uses dependerá de cómo te catalogue tu médico respecto al Lupus, y del tiempo que llevas desde tu diagnóstico, y podrá ser Lupus Leve Primer Año, Lupus Leve a partir del Segundo Año, Lupus Grave Primer Año, y Lupus Grave a partir del Segundo Año (puedes hacer click en cada imagen para ver el detalle en un mayor tamaño)

 

Además, existen tres canastas de uso eventual: Hospitalización de Lupus Grave, Rescate Farmacológico por Rituximab, y Rescate por Plasmaféresis. Estas dos últimas canastas, se agregan en los casos necesarios de Lupus Grave Hospitalizado Refractarios a Medicamentos (puedes hacer click en cada imagen para ver el detalle en un mayor tamaño)

 

Cuál es el precio de cada canasta del GES?

Los pacientes de Fonasa letra A y B tienen gratuidad en el GES.
Aquellas personas que tienen letra C tienen un copago de un 10% (la mitad de la cifra descrita en la tabla de valores); y quienes pertenecen a Fonasa D e Isapres tienen un copago de un 20% (la cifra de la tabla)
En la práctica sucede que finalmente Fonasa es muy raro que realice cobros por las canastas a sus beneficiarios, por lo que el copago solamente queda relegado a las Isapres.

Cada 3 años se pueden modificar, cambiar, o agregar canastas o patologías al Sistema GES, y además se define el precio de cada canasta por los próximos 3 años (el año 2015 solicitamos formalmente al Ministerio de Salud modificaciones en nuestra canasta, sin éxito, tal como puedes ver en esta nota haciendo click acá).
Los precios actuales fueron fijados en 2016 y seguirán hasta 2019, ya que quedan como una tarifa plana (lo que hacen las Isapres es, además, subir la prima GES de los planes cada 3 años)

Las canastas GES se pagan por el solo hecho de acceder a una, sea de forma parcial (un medicamento en la canasta mensual, o un exámen o un tratamiento en una canasta de hospitalización), o total (todas las prestaciones de una canasta). Por ejemplo, si un paciente tiene una dosis de 2 Hidroxicloroquinas al día, 3 Micofelonato de Mofetil y visita al médico con exámenes cada 3 meses, todos los meses hará el copago correspondiente a su canasta (una canasta Lupus Grave).
Si un paciente de Lupus Leve tiene una dosis de 1 Hidroxicloroquina al día pagará el mismo copago de su canasta tenga o no médico o exámenes un mes determinado.

Puedes ver el precio de cada canasta haciendo click en la siguiente tabla:

Cómo es la atención en el GES, y cómo se ingresa al GES?

Para entender totalmente la modalidad GES, debemos tener claros varios conceptos claves que te iremos explicando: Notificación GES, Confirmación Diagnóstica, Red de Prestador, Médico GES, Receta GES y Farmacia GES.

Las canastas de prestaciones del GES de Lupus solamente comienzan a operar una vez que cuentes con la Confirmación Diagnóstica de parte de un médico GES en tu Red de Prestador.

Si has sido diagnosticado de Lupus (o ya estás en tratamiento) por un médico de alguna consulta particular, ese médico está obligado a darte un documento llamado Notificación GES, donde se establece que tienes el diagnóstico de un problema de salud protegido por el GES.

Con esa Notificación GES debes ver a un Médico GES en tu Red de Prestador para que te realice la Confirmación Diagnóstica: para ello deberás acercarte a tu consultorio de referencia (el de tu domicilio, o donde estés inscrito) y pedir que te activen el GES. Ahí te darán una interconsulta con un Médico GES de la Red de Prestador que corresponda por domicilio (el Hospital Público que le corresponda por domicilio o en el que esté inscrito)

Si eres del sistema privado, debes acercarte a cualquier sucursal de tu Isapre, la que te entregará una hora para un Médico GES determinado en la Red de Prestador que será definida por su Isapre, y podrá ser un centro médico o clínica (no podrás ver al médico que quieras, aunque trabaje y atienda en el mismo centro de salud).

Una vez realizada la Confirmación Diagnóstica por el Médico GES, se determinará o validará tu tratamiento a seguir, y la periodicidad de tus controles y exámenes, y para ello ese Médico GES te hará entrega de una Receta GES que podrá ser cobrada solamente en la Farmacia GES: la Farmacia del Hospital si el paciente pertenece a Fonasa , o en el caso de los pacientes Isapre, deben ir con esa Receta GES a la cadena de farmacias que tenga convenio la Isapre.

Cualquier consulta médica que no sea con tu Médico GES, o exámen, o medicamento indicado por algún otro médico, NO ES PARTE DE LAS PRESTACIONES GES, por lo que deberá ser costeado por ti de forma particular.

No olvides tener presente:

El GES solamente funciona para personas beneficiarias o afiliadas a Isapre o FONASA.
Las personas que pertenecen a sistemas de salud de las Fuerzas Armadas (Dipreca, Capredena y otras), y quienes no estén registrados en ningún sistema, no tienen acceso a ello

El GES solamente funciona para pacientes de Lupus Eritematoso Sistémico (LES), no para los pacientes de Lupus Eritematoso Cutáneo o Discoide.
Esto se debe a que el GES busca proteger a la población contra las enfermedades más prevalentes que reporten riesgos de discapacidad o muerte. En ese sentido, el Lupus Eritematoso Sistémico, sin un tratamiento adecuado, puede ser potencialmente mortal o invalidante, mientras que el Lupus Eritematoso Cutáneo no.

El GES no necesariamente es gratis.
Si bien Fonasa por lo general no lo cobra, hay costos establecidos para Fonasa C y D, y para las personas que pertenecen a Isapres.

El GES de Lupus Eritematoso Sistémico no cuenta con garantía de oportunidad, es decir, las consultas médicas no están aseguradas con cierta periodicidad

Las canastas mensuales de tratamiento están garantizadas, esto supone que en el evento que no se haga entrega de los medicamentos por distintas causas (paros, huelgas, quiebre de stock y otros), DEBES DEJAR UN RECLAMO EN OIRS correspondiente o en tu Isapre.

Si estás catalagad@ como “Primer Año”, debes pedir la modificación el año siguiente para bajar el costo de la canasta. Esto no será de forma automática, por lo que deberás pedir en tu Isapre te modifiquen la canasta para corregir el pago.

En el Sistema Público, la Interconsulta para la Confirmación Diagnóstica puede tardar meses. Te recomendamos si no te llaman pronto, pongas un reclamo haciendo hincapié en  la falta de atención y en el no acceso a medicamentos de una patología garantizada, en la Oficina de Información, Reclamos y Sugerencias correspondiente (OIRS), o en oirs.minsal.cl

Si tienes Isapre y necesitas Canastas de Rescate de Rituximab o Plasmaféresis, cotiza según tu plan. Puede suceder que a través de la cobertura general de tu plan, en tu red de prestador o en otro centro de salud, esas prestaciones puedan salirte más baratas que con la canasta GES, o incluso, sin costo asociado.

Es importante que si tienes problemas o hay una falta, dejes el reclamo correspondiente. Si no lo haces, estás ayudando a que el sistema se vea como “perfecto” en las medicaciones anuales o sectoriales.

8 respuestas a Qué es Auge o Ges?

  1. Marcela Valdivia dijo:

    hola quisiera saber si el examen anticuerpos ANTI-DNA por elisa están cubiertos por la canasta GES, me dicen que tengo que pagarlo particular
    Quedando a la espera de vuestra respuesta, les saluda

    • Lupus Chile dijo:

      Estimada Marcela:

      De acuerdo a las canastas para el Lupus Eritematoso Sistémico, como puedes ver en las imágenes de ellas, sí está incluido el exámen de Anticuerpos Anti DNA (ADNA).
      Si amplías una de las imágenes de las canastas mensuales verás que está en la glosa de anticuerpos los antinucleares, los anti DNA y otros más.
      Por lo mismo, tu seguro debe cubrir este examen si estás con la confirmación diagnóstica de la enfermedad.

      Esperamos haber resuelto tu duda.

      Cualquier otra pregunta no dudes en consultarnos.

      Saludos.

  2. Rocío Hurtado S. dijo:

    Buenas tardes,

    Me pueden recomendar especialistas en la enfermedad?

    Un saludo,

    Rocío Hurtado S.

  3. Felipe Matamala dijo:

    Mis sinceros saludos. Quisiera saber en qué están hoy con objeto de lograr una mejor calidad de vida para pacientes con Lupus.
    Quizás buscando aumentar coberturas,prestaciones,etc.
    Me gustaría saber las banderas de lucha hoy, para de alguna forma poder ayudar con la visibilizacion de estas.
    Muchas gracias

    • Lupus Chile dijo:

      Estimado Felipe

      Junto con saludar te contamos que nuestro trabajo continuo y permanente se basa e la compañía, educación e información a pacientes y familiares, para que desde ahí tengan las bases sólidas en lograr una mejorar calidad de vida.
      Ello se traduce en charlas continuas que buscamos generar en favor de nuestros pacientes desde todo tipo de ámbito: sobre la enfermedad, los aspectos importantes a tomar en cuenta, sobre los aspectos psicoemocionales, la importancia la alimentación saludable, ejercicio y actividad física, a temas de Derechos y Deberes de los Pacientes, cómo accionar por GES y otros.

      En un aspecto más externo, en cómo se posiciona la enfermedad en la sociedad buscamos realizar una correcta difusión de la enfermedad para así llegar a un estado en que los pacientes no sean discriminados ni enjuiciados por su enfermedad.
      Además, sobre el punto en específico que planteas, siempre buscamos poder transmitir nuestras necesidades a las autoridades para que sean tomadas en cuenta en los procesos de tomas de decisiones en salud.
      Así, hemos solicitado formalmente al Ministerio nuevas inclusiones para el GES, mejores prestaciones, incorporación de pacientes de LED y FFAA al GES y otros.
      Como bien sabrás, el GES se estructura por decretos cada 3 años, por lo que este 2018 nuevamente debemos pedir que se nos mejore la canasta.
      Además, hemos participado en la discusión de la Ley Ricarte Soto mostrando nuestras necesidades, lo que nos llevó a realizar un par de presentaciones en el Congreso, a pesar que no logramos quedar dentro de las coberturas.

      Hoy nuestro principal motor sigue siendo obtener una mejor calidad de vida para los pacientes y familiares, y eso se construye desde distintas lógicas y tratamos de poder llegar a cubrir todas ellas.

      Saludos

  4. cecilia vasquez dijo:

    Hola!!! me están realizando exámenes ya que tengo Sjoren y sospechan de lupus, me harán biopsia riñón, pero aun no diagnostican lupus, están esperando biopsia. Como depende de esa biopsia el diagnostico, aun no puedo inscribirme en GES?.es decir no podría el GES cubrir los gastos de la intervención de la biopsia?
    Que pasa si me inscribo en Ges y el medicamento que me dan no está en la canasta que cubre Ges?

    • Lupus Chile dijo:

      Hola Cecilia, te contamos que el GES opera desde la CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA.
      Por lo mismo, aún no podrás acceder al GES y no podrás lograr cobertura para tu biopsia.
      De hecho, el GES tampoco cubre biopsias de riñón.

      Las canastas de medicamentos GES para el Lupus son bastante completas, pero si aún así tu medicamento no está considerado, deberás acceder a ese remedio de forma particular, es decir, comprándolo tú.
      En ese caso, nos podrás indicar qué medicamento sería para ver si te podemos ayudar con al menos datos de dónde encontrarlo a menor precio.

      Saludos

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